گوش مياني

گوش مياني محل اكثر بيمايهاي موثر بر انتقال صوت به حلزون است. شايد اختلاف فشار هوا در فضاي گوش مياني با فشار محيط، شايعترين علت اختلال انتقال صوت به حلزون باشد. تجمع مايع در فضاي گوش مياني و تجمع فشار در فضاي گوش مياني، كه با فشار محيط متفاوت است اثرات برخي از شايعترين بيماريهايي است كه مي توانند انتقال صوت به حلزون را مختل كنند. پاتولوژيهاي وخيم تر گوش مياني كه شيوع كمتري هم دارند دربرگيرنده پارگي پرده تمپان و يا از هم گسيختگي و سفت شدگي زنجيره استخوانچه اي مي باشند. هر كدام از اين وضعيتها، انتقال صوت از طريق گوش مياني را به روشهاي خاصي تحت تاثير قرار مي‌دهند. 
فشار هوا
انتقال صوت به حلزون هنگاميكه فشار هوا در فضاي گوش مياني با فشار موجود در كانال گوش (فشار محيط) متفاوت باشد دچار اختلال مي‌شود. اثر آن كاهش در انتقال است كه براي فركانسهاي پايين بيشتر است. فشارمنفي در فضاي گوش مياني در مقايسه با همان ميزان فشارمثبت ، كاهش شنوايي بيشتري ايجاد مي‌كند. فشارمنفي در فضاي گوش مياني به خاطر بدي عملكرد شيپوراستاش  ايجاد مي‌شود و اغلب در ارتباط با عفونتهاي گوش مياني اتفاق مي افتد. فشارمثبت در فضاي گوش مياني در هنگام صعود و برخاستن هواپيما به علت كاهش فشارمحيط ايجاد مي‌گردد و معمولا اين فشار به صورت خودبخودي و با فعاليت نسبي شيپوراستاش با فشارمحيط برابر و مساوي مي‌گردد. فشارمنفي كه در هنگام نشستن يا سقوط هواپيما ايجاد مي‌گردد بسيار مشكلتر و سخت تر با فشارمحيط مساوي و يكسان مي‌شود. زيرا فشارمحيط بيشتربر دهانه باز شيپوراستاش در حلق فشار آورده و آنرا مي بندد. بنابراين احتمال اينكه يك فرد درهنگام فرود هواپيما نسبت به هنگام صعود آن دچار مشكلات برابري فشار در گوش مياني گردد، بيشتر است. میزان فشار هوا در فضاي گوش مياني بوسيله تيمپانومتري تعيين مي‌شود. هنگاميكه در منحني تيمپانوگرام قله ايجاد مي‌شود نشان مي‌دهد كه فشار هوا در فضاي گوش مياني با فشار هوا در كانال گوش برابر است. 
مايع در گوش مياني (اوتيت مياني همراه با ترشح)  
مخاط فضاي گوش مياني از اين جهت كه درگير يك بيماري شايع بنام «اوتيت مياني همراه با ترشح» است توجه زيادي را به خود جلب کرده است. اين بيماري در اثر التهاب لايه فضاي گوش مياني، سيستم سلولي ماستوئيد  و شيپوراستاش ايجاد مي‌‌گردد. تعداد زيادي از كودكان به اين اختلال مبتلا مي‌شوند. تخمين زده مي‌شود كه بطور تقريبي 90% كودكان در 3 سال اول زندگي به OME  مبتلا مي‌شوند. OME در سنين اوليه ممكن است كه نئوماتيزاسيون سلولهاي هوايي ماستوئيد را مخدوش نمايد (177-176) . بروز OME با افزايش سن به سرعت كاهش مي يابد و بندرت اين اختلال در بزرگسالان اتفاق مي افتد. 
علت OME التهاب مخاط گوش مياني است كه از باز شدن طبيعي شيپوراستاش جلوگيري نموده و در نتيجه در فضاي گوش مياني فشارمنفي ايجاد مي‌گردد و بدنبال آن مايع در گوش مياني تجمع مي يابد. افزايش فشارمنفي در فضاي بسته و مسدود گوش مياني منجر به جذب اكسيژن بوسيله مخاط مي‌گردد. اگر شيپوراستاش بطور صحيح باز نشود، مايع شفافي از مخاط به داخل فضاي گوش مياني ريخته مي‌شود و اگر اين مايع از طريق شيپوراستاش تخليه نگردد، در فضاي گوش مياني تجمع مي يابد. مايع بسيار غليظي كه در گوش مياني تجمع يافته است ناشي از يك پروسه التهابي است. دلايل اصلي اينكه OME  در اطفال بيشتر از بزرگسالان اتفاق مي افتد موارد زير است:
1)    كوتاهتر بودن شيپوراستاش در اطفال نسبت به بزرگسالان تا سن 6-5 سالگي.
2)     افقي تر بودن شيپوراستاش در اطفال نسبت به بزرگسالان.
مايع موجود در فضاي گوش مياني هنگاميكه پرده تمپان را بپوشاند برانتقال صوت تاثير مي گذارد. مايعي كه پشت پرده تمپان را پوشانده است از حركت پرده جلوگيري مي‌كند و هنگاميكه كل پرده تمپان بوسيله مايع پوشيده مي‌گردد صوت مستقيما به جاي اينكه به حلزون برسد به مايع انتقال داده مي‌شود و از اثر صوت اوليه كاسته مي‌شود. بااين وجود تا هنگاميكه مايع موجود در فضاي گوش كاملا گوش مياني را پرنكرده باشد و مقداري هوا هم پشت پرده  تمپان وجود داشته باشد، شنوايي بطور اساسي تحت تاثير قرار نمي‌گيرد. هواي موجود در پشت پرده تمپان مانند يك بالشتك عمل مي‌كند كه باعث اضافه شدن سختي   به سيستم گوش مياني مي‌گردد و لذا مانع حركت پرده تمپان فقط در فركانسهاي پايين مي‌شود. 
هنگاميكه شدت كاهش مي يابد سختي بالشتك هوا افزايش مي يابد اما اين حالت فقط باعث ايجاد يك كاهش شنوايي خفيف در فركانسهاي پايين مي‌گردد كه ممكن است در آزمايشات اديومتريك موفق به كشف آن از حالت طبيعي نباشيم. مايع شفاف و كم غلظتي كه استخوانچه‌هاي زنجيرة استخوانچه‌اي را مي‌پوشاند اثر خفيفي روي حركت آنها مي گذارد و  مايعي كه دريچه گرد حلزون را مي پوشاند تاثير قابل توجهي بر روي حركت مايع حلزوني نخواهد داشت. كاهش شنوايي ناشي از پرشدن ناقص گوش مياني توسط مايع به اين بستگي دارد كه چه بخشي از پرده تمپان توسط اين مايع پوشانده شده باشد و به اين علت كه مايع موجود داراي يك ويسكوزيتي   و غلظت پاييني مي باشد مي‌تواند بطور آزادانه در گوش مياني حركت كند، در نتيجه ميزان كاهش شنوايي بستگي به وضعيت قرارگيري سر و حركت سر دارد. كاهش شنوايي هنگامي بروز مي‌كند كه بيمار دراز بكشد و سرش به سمت گوش مبتلا قرارگيرد. در اين وضعيت حتي اگر مايع موجود درگوش مياني كم هم باشد باز كاهش شنوايي بروز مي نمايد. 
كاهش شنوايي در بيماراني كه گوش مياني شان كاملا از مايع پر شده است و يا اينكه مايع موجود داراي غلظت بالايي باشد به وضعيت قرارگيري بدن و سر بستگي ندارد. مايعي باغلظت ژل مانند ،حتي بدون پوشاندن پرده تمپان ، بطور قابل توجهي در شنوايي افت ايجاد مي‌كند. زيرا از حركت استخوانچه هاي گوش مياني جلوگيري مي‌كند. در موارد «گوش هاي چسبناك»  بطور معمول كاهش شنوايي موجود به وضعيت قرار گيري سر بستگي ندارد.
هنگاميكه گوش مياني توسط مايع پرشده است اصوات به مايع انتقال مي يابند و در اين حالت بطور تقريبي نيروي يكساني به هر دودريچه گرد و بيضي وارد مي‌شود. لذا اين وضعيت شبيه شنوايي بدون گوش مياني مي‌شود. مايع موجود در گوش مياني مي‌تواند باعث كاهش شنوايي زيادي شود. آمار نشان داده است كه در اين موارد ميانگين آستانه شنوايي تقريبا 30 دسي بل است و آستانه هاي انتقال استخواني هم نزديك به طبيعي است . تنها در تعداد كمي از افراد كاهش شنوايي هايي تا حد 50 دسي بل ديده شده است. 
وجود يا عدم وجود مايع در گوش مياني بوسيله تيمپانومتري تشخيص داده مي‌شود. اگر مايع ،پشت پرده تمپان را بطور كامل پوشانده باشد، تيمپانوگرام صافي به دست خواهد آمد زيرا با تغيير فشار هوا در كانال گوش امپدانس گوش مياني تغيير نمي‌كند. هنگاميكه مايع بطور كامل پشت پرده گوش را پر نكرده است منحني تيمپانوگرام با يك قله كوچك بدست مي آيد.
اگر در كودكان، كاهش شنوايي ناشي از تجمع مايع در فضاي گوش مياني باعث اختلال در تشخيص گفتار گردد، ضروري است كه كاهش شنوايي به حد كافي جبران شود زيرا قرارگيري در معرض گفتار و اصوات طبيعي براي رشد و تكامل طبيعي سيستم عصبي شنوايي داراي اهميت فوق العاده اي است. در واقع يكي از دلايل اينكه كودك بوسيله قرار دادن يك تيوپ كوچك در پرده تمپان درمان مي‌گردد همين موضوع است. لذا در اثر اينكار مايع از  گوش مياني تخليه شده و فشار هواي موجود در گوش مياني با فشار محيط برابر مي‌گردد. هدف اصلي درمان شنوايي و برگرداندن آن به حالت طبيعي است. اگر چه تيوب به صورت يك حفره و سوراخي در پرده تمپان قرار دارد، اما اين حالت تداخل و معارضه قابل توجهي با شنوايي ندارد زيرا كه اين حفره و سوراخ باز بسيار كوچك است.
مايع موجود در فضاي گوش مياني ممكن است كه دربرگيرنده ذرات سمي ومضر توليد شده توسط باكتريها باشد و ممكن است اين ذرات بوسيله انتشار از طريق غشاهاي دريچه گرد و بيضي وارد حلزون گردد . در مطالعاتي با استفاده از پتانسيلهاي برانگيخته  ، در موشهاي مبتلا به ترشح گوش مياني علائمي از درگيري حلزون علاوه بر كاهش شنوايي انتقالي نشان داده شده است. اينكه آيا اين مواد باعث آسيبهاي دائمي مي‌گردند يا نه هنوزناشناخته است. 
كلستئاتوما 
كلستئاتوما نمونه اي از غده هاي رشدي در فضاي گوش مياني است كه مي‌تواند شنوايي را متاثر كند. كلستئاتوما جزو غدد خوش خيم است و پس از عفونتهاي مزمن و راجعه طولاني مدت گوش مياني ايجاد مي‌گردد و يا اينكه به علت نامعلومي بوجود آمده و رشد مي‌كند. ميزان كاهش شنوايي در هنگاميكه كلستئاتوما در فضاي گوش مياني رشد مي‌كند، متغير است. در واقع ميزان كاهش شنوايي به اندازه غدد و اينكه آيا با زنجيره استخوانچه اي برخورد كرده است يا نه و اينكه آيا باعث تحليل و پارگي زنجيره استخوانچه اي شده است يا نه بستگي دارد. 
پارگي پرده گوش
بين اينكه صوتي قسمت جلوي پرده گوش را مرتعش  سازد و يا اينكه قسمت عقب پرده گوش را حركت دهد تفاوت وجود دارد. وجود يك سوراخ ياحفره در پرده گوش باعث مي‌شودكه برخي اصوات به قسمت عقب پرده گوش برخورد نمايند. لذا اختلاف و تفاوت بين صوت روي دو طرف پرده گوش كاهش مي‌يابد. در نتيجه نيرويي كه باعث ارتعاش پرده گوش مي‌گردد كاهش مي‌يابد. كاهش ارتعاش پرده گوش ناشي از پارگي به اندازه پارگي پرده گوش و سايز فضاي گوش مياني بستگي دارد. يك سوراخ و پارگي كوچك روي پرده گوش همانند يك فيلتر پايين گذر   عمل مي‌كند و بنابراين باعث كاهش شنوايي در فركانسهاي پايين مي‌شود زيرا فقط فركانسهاي پايين به فضاي گوش مياني خواهند رسيد و نيروي عمل آنها بر روي پرده گوش كاهش مي يابد. يك سوراخ بزرگتر به محدوده فركانسي بيشتري اجازه رسيدن به  فضاي گوش مياني خواهد داد و لذا اختلال شنوايي محدوده فركانسي بزرگتري را در بر مي‌گيرد.
مطالعات كلينيكي و باليني روي اثر پارگي پرده گوش گربه نشان مي‌دهد كه اثر پارگي بر روي فركانسهاي پايين بيشتر است. اساسا يك سوراخ كوچك در پرده گوش باعث كاهش شنوايي در فركانسهاي زير 4 كيلوهرتز مي‌شود در حاليكه يك سوراخ بزرگتر فركانسهاي بالاتر را نيز متاثر مي سازد.
اثر پارگی بزرگ در پرده گوش تنها به تاثير رسيدن صوت به پشت پرده گوش محدود نمي‌شود . پارگی های بزرگ كه بيشتر بخشهاي پرده گوش را درگير مي كنند بر روي حركت و ارتعاش دسته بزرگ استخوانچة چكشي  نيز تاثير مي گذارند زيرا در اثر پارگي پرده گوش وضعيت تعليق و آويختگي دسته بزرگ استخوانچه چكشي از بين مي رود. اثرات پارگي پرده گوش بر روي آستانه شنوايي علاوه بر اندازه پارگي به جايگاه و محل قرارگيري پارگي روي پرده گوش نيز بستگي دارد. مطالعه بر روي حيوانات نشان داده است كه بيشترين اثر پارگي پرده گوش هنگامي است كه جايگاه پارگي در قسمت فوقاني يا خلفي   پرده گوش باشد و كمترين اثر پارگي پرده گوش هنگامي است كه جايگاه پارگي در بخش تحتاني - قدامي  پرده باشد. 
مطالعات باليني و كلينيكي نيز با يافته هاي ناشي از مطالعات حيواني تطابق خوبي نشان مي‌دهد. بنابراين، در انسان يك پارگي بزرگ در پرده تمپان معمولا 50-40 دسي بل كاهش شنوايي ايجاد مي‌كند كه اغلب هم منحني اديوگرام آن به صورت صاف است. (يك كاهش شنوايي در حد 45 دسي بل درمحدوده فركانسهاي گفتار شبيه حالتي است كه فردي با شدت گفتار طبيعي از فاصله 5/1 متري يا 5 فوتي باشما گفتگو کند.) هنگاميكه كل پرده گوش دچار پارگي شود و از بين برود كاهش شنوايي به حد 60 دسي بل مي رسد (شبيه حالتي كه از فاصله 10 سانتيمتري با شما صحبت شود.)
رفلكس آكوستيك گوش مياني نيز در فردي كه مبتلا به پارگي پرده گوش مي باشد قابل ثبت نيست زيرا سفتي و سختي   گوش مياني، كه از انقباض عضله استاپديوس ناشي مي‌شود، تاثير در امپدانس آكوستيكي گوش در فركانس آزمايشي ندارد.تيمپانوگرام درگوش مبتلا به پارگي پرده گوش به صورت خط صاف است زيرا فشار موجود  در كانال گوش به فضاي گوش مياني انتقال داده مي‌شود و در نتيجه تغييري در امپدانس آكوستيكي گوش ايجاد نمي‌كند. 
انقطاع و دررفتگي زنجيره استخوانچه اي  
دررفتگي زنجيره استخوانچه اي متعاقب ضربه و يا بيماريهايي كه داراي روند تحليل بَرَندگي استخوانچه هاي گوش هستند ، مانند كلستئاتوما، ايجاد مي‌گردد. هنگاميكه زنجيره استخوانچه اي دچار از هم گسيختگي و انقطاع شده و پرده تمپان سالم باشد، كاهش شنوايي انتقالي در حد بيش از 60دسي بل ايجاد مي‌گردد.اين كاهش شنوايي از حالتي كه پرده گوش و گوش مياني بطوركامل از بين رفته است و اصوات مستقيما به دو دريچه گرد و بيضي حلزون مي رسد، بيشتر است. اين بيشتر شدن كاهش شنوايي ناشي از تضعيف صدا بوسيله پرده گوش سالم قبل از رسيدن به فضاي گوش مياني مي باشد. اشخاص مبتلا به دررفتگي و انقطاع زنجيره استخوانچه اي پس از اينكه پرده گوششان پاره مي‌شود بهتر مي شنوند. بزرگي كاهش شنوايي ناشي از انقطاع زنجيره استخوانچه اي در انسان شبيه حالت بدست آمده در مطالعات حيواني است كه انقطاع عضله سنداني - ركابي  منجر به يك كاهش شنوايي 70-50 دسي بلي مي‌شود.
انقطاع زنجيره استخوانچه اي را مي توان بوسيله تيمپانومتري تشخيص داد زيرا امپدانس اكوستيكي گوش بطور غير طبيعي كاهش مي يابد و هنگاميكه فشار در كانال گوش تغيير داده مي‌شود، امپدانس اكوستيكي گوش بيشتر از حالت طبيعي تغيير مي‌كند. بنابراين قله تيمپانوگرام بزرگتر از حالت طبيعي مي‌شود. پاسخ رفلكس اكوستيك گوش مياني در گوش مبتلا به انقطاع زنجيره استخوانچه اي وجود نخواهد داشت زيرا كه انقباض عضله ركابي تغييري در امپدانس گوش مياني ايجاد نمي‌كند.
سفت شدگي زنجيره استخوانچه اي 
بيماري بنام «اتواسكلروز»  وجود دارد كه در آن حركت طبيعي استخوانچه ركابي دچار اختلال مي‌گردد. بدين صورت كه به علت رشد استخوان جديدي در اطراف فوت پليت  استخوان ركابي ، اين استخوان در دريچه بيضي سفت شده و قادر به حركت نمي باشد. كاهش شنوايي در بيماران مبتلا به اتواسكلروز در فركانسهاي پايين بيشتر است و معمولا با پيشرفت بيماري بعد از چند سال افزايش مي يابد. بطور معمول، ميزان كاهش شنوايي در افرادي كه چند سال به اتواسكلروز مبتلا بوده اند حدود 50 دسي بل در فركانسهاي پايين می باشد كه در فركانسهاي بالا كمتر است.
پاسخ رفلكس اكوستيك گوش مياني در گوشي كه استخوانچه ركابي در آن فاقد حركت است ثبت نخواهد شد. چون در اتواسكلروز به علت ثابت شدگي استخوانچه ركابي تحرك و سيالي گوش مياني كاهش يافته است.ممكن است كه به مرور زمان در بيمار مبتلا به اتواسكلروز ، به علت شكل گيري استخوان جديد در حلزون، كاهش شنوايي حلزوني ايجاد گردد . اتواسكلروز ممكن است منجر به كاهش شنوايي حسي عصبي گردد كه به جزء تقريبا 60 دسي بل كاهش شنوايي انتقالي آن اضافه مي‌شود. اگر اتواسكلروز به مدت 20 الي 25 سال بدون درمان باقي بماند، كل كاهش شنوايي آن به 85-80 دسي بل مي رسد.
در حال حاضر درمان رايج اتواسكلروز جايگزين كردن پروتز به جاي استخوانچه هاي گوش مياني است. استخوانچه ركابي از گوش مياني خارج مي‌شود و يك پروتز جايگزين آن مي‌شود كه اين پروتز استخوان سنداني را به يك استخوان ركابي مصنوعي قرار داده شده در دريچه بيضي وصل مي‌كند. اين روشي است كه در درون فوت پليت استخوان ركابي سوراخ كوچكي ايجاد نموده و پروتز را در درون آن قرار مي‌دهند. 
درمانهاي ديگر آسيبهاي گوش مياني نيز استفاده از پروتز است. هر پروتز بايد به طور درست و صحيح اندازه گيري و جايگذاري شود تا حداكثر انتقال صوت به حلزون انجام پذيرد. با تكنيكهاي جراحي ميكروسكوپي مدرن و طراحي هاي پيشرفته پروتزهاي گوش مياني، مي توان شنوايي را به سطوح نزديك طبيعي برگرداند. با اين همه، پروتزهاي گوش مياني جايگزين عملكرد عضله ركابي در انتقال اصوات از طريق گوش مياني نمي باشند و در نتيجه بيماران داراي پروتزهاي گوش مياني استعداد و حساسيت بالايي نسبت به ابتلاء به كاهش شنوايي ناشي از نويز  دارند. 
 

در پایان

آموزش گوش دادن یا توان‌بخشی شنوایی می‌تواند به برخی از افراد مبتلا به ناشنوایی یا کم شنوایی کمک کند تا توانایی دریافت و پردازش صدا و درک صحبت کردن را به صورت روان‌تری دریافت کنند.

دکتر سمعک با داشتن بهترین مشاورین و متخصصان گوش، حلق و بینی و شنوایی سنجی، بهترین خدمات را به تمامی عزیزانی که حس خوب شنیدن را می‌خواهند ارائه می‌دهد. اگر شما علاقه‌مند به کسب اطلاعات بیشتر در مورد روش درمانی دکترسمعک هستید؛ با ما تماس بگیرید.